心血管病成国民死亡原因之首,坏胆固醇

新华社伦敦3月11日电中英两国研究人员11日在英国《自然·医学》杂志发表报告说,如果血液中的低密度脂蛋白胆固醇(即所谓“坏胆固醇”)水平过高,会增加缺血性脑卒中发病风险。

15年颁发的《中国脑卒中一级预防指导规范》指出,脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首,其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。根据国内外研究,脑卒中可防可控,对脑卒中危险因素进行积极有效的干预,可以明显降低脑卒中发病率,减轻脑卒中疾病负担。本期,我们针对高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、颈动脉系统疾病等脑卒中高危因素,来谈谈如何有效地预防脑卒中。

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高血压。高血压是脑卒中的高危因素之一,超过半数的脑卒中发病与高血压相关。亚太研究团队研究显示,血压水平与亚洲人群脑卒中密切相关,收缩压每升高10毫米汞柱,亚洲人群脑卒中发生风险增加53%。

我发现:心电图ST-T异常会增加卒中风险

图为资料图片,两名英国妇女从伦敦一家快餐店门前走过。

长期血压高于生理水平,易造成血管内皮的损伤,脂质沉积,血管平滑肌增生,动脉粥样硬化等病理改变,从而引起血管脆性增加,变窄变硬,形成血栓。而血栓、血管变窄等正是诱发脑卒中的关键因素。

一般情况下,单独的非特异性ST段和T波异常常被视为正常心电图的良性或微小变异,而容易被忽视。

脑卒中又称中风,主要有两种类型:脑内血管阻塞所致的缺血性脑卒中;脑内血管破裂引起的出血性脑卒中。

对正常人而言,建议在有条件的情况下定期测血压,并建议改善生活方式调控血压水平,坚持低盐摄入、戒烟少酒、适当运动、充足睡眠等生活习惯。而对于高血压高危人群,我国目前开展的临床试验,主要以二氢吡啶类钙通道阻断剂作为脑卒中一级预防药物。高血压指南对于脑卒中一级预防也以钙通道阻断剂为主,但这些需在医师指导下进行个体化治疗。

但既然冠状动脉危险因素与中风的危险因素相似,研究者就想弄清楚心电图与中风的关系。近期,一项发表在《Stroke》上的研究报告显示:NSSTTAs对缺血性中风的预后有影响。

中国和英国的学者基于一个名为“中国慢性病前瞻性研究”的项目,对血液胆固醇水平与不同类型脑卒中风险的关联进行了深入分析。这个项目调查的人群涉及中国10个地区的50万名中年人。本次研究选取了9年随访期内出现的5000多例缺血性脑卒中病例和近5000例出血性脑卒中病例,并将他们的各类血脂水平与6000余名健康人进行对比。

对于罹患过脑卒中的患者,调控血压的意义则比普通人群更重要。研究显示,各类降压药物的使用均可有效降低脑卒中的复发和死亡风险。

研究队列中包括了14077名参与者,参与者平均年龄63.4±9.1岁,共有3111名参与者患有NSSTTAs。与没有NSSTTAs的参与者相比,具有NSSTTAs的参与者年龄更大。同时,NSSTTA组与高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病的患病率较高相关。

团队分析发现,“坏胆固醇”水平与缺血性脑卒中的风险呈显著正相关,即水平越高发病风险越大;但“坏胆固醇”水平与出血性卒中的风险呈负相关。进一步整合并分析全球降脂临床试验的结果后,团队认为有必要更广泛推广他汀类降脂药物的使用。

糖尿病。近30年,我国糖尿病患者显著增加,患病率增加了近20倍,其中2型糖尿病患者占90%以上。研究表明,糖尿病患者发生缺血性脑卒中的发病年龄更低,不同年龄段的缺血性脑卒中发病率较非糖尿病患者也显著增加。对2型糖尿病的治疗可以明显降低脑卒中的发病。

中位随访9.6年,有NSSTTAs的缺血性卒中发生了106例,而没有的发生了258例。在调整年龄后,有NSSTTAs患者的卒中发生率为每1000人年中2.93人次,没有NSSTTA患者的卒中发生率为每1000人年中2.19人次。

报告作者之一、牛津大学纳菲尔德人群健康系教授陈铮鸣接受新华社记者采访时说,当前中国临床使用他汀类降脂药物的普及度不高。按照国际健康指南,对那些心血管疾病高危人群来说,不仅要改善生活方式,还应服用他汀类降脂药来控制相关病情。不过,对于具体病例而言,患者用药仍应遵医嘱,不应擅自用药。

2型糖尿病患者体内胰岛素抵抗、糖和脂类代谢障碍以及小血管损伤等都加速了动脉粥样硬化进程,同时由于凝血机制异常易导致血液黏度增加,促进血栓形成。这些都可能间接诱发脑卒中。

研究得出患有NSSTTAs与缺血性卒中的风险增加32%相关。另外,研究人员额外增加了高血压、左心室肥大等传统的卒中危险因素,卒中风险增加了27%。

对正常人,建议定期检查血糖、糖化血红蛋白以及糖耐量。对糖耐量异常者,建议改善生活方式,包括低糖饮食、体重减轻7%、每周中等强度运动不低于150分钟。

研究者认为NSSTTAs与卒中关系的机制可能是因为神经心肌性顿抑、自主神经系统变化以及儿茶酚胺介导的损伤导致左心室舒张功能障碍、心房纤颤和卒中的进一步发展。该研究还认为单独的NSSTTAs的存在可能是左心室舒张功能障碍的早期标志物,有必要利用基线和随访的影像学方法进一步研究。

对于已经罹患脑卒中的人群,必须检测血糖水平。血糖升高不仅可能源于糖尿病,也可能是脑卒中应激反应性高血糖。不管是否是糖尿病患者,脑卒中发病时高血糖必须尽快得到良好控制。脑卒中期间,血糖上升越高,预后越差。

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血脂异常。血脂异常包括胆固醇或甘油三脂水平异常升高,以及低密度脂蛋白水平升高或高密度脂蛋白水平降低。研究发现,亚洲人群总胆固醇每升高1摩尔/升,脑卒中发生率增加25%。降低胆固醇是缺血性脑卒中预防的重要措施之一。

我发现:脑出血后使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与不良预后有关

目前认为药物治疗是降脂治疗中最主要的治疗手段,常用降脂药物有他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等。其中,他汀类药物的长期使用可使首次发生脑卒中的风险降低20%左右。同时,应注意日常饮食,坚持低油脂、低热量摄入,以粗粮代替精加工粮,多食用新鲜蔬菜。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被广泛用于治疗抑郁症和其他精神疾病。然而,抑制5-羟色胺再摄取会导致血小板功能障碍。有观察性研究发现SSRIs与异常出血之间存在关联,SSRIs治疗的患者脑出血的风险增加。甚至还会影响脑出血患者的临床结局,使其30天死亡率增加、出院率降低。但目前尚无共识,有待进一步研究。

心脏病。研究显示,约1/5的缺血性脑卒中是由于心源性血栓造成的。相比非心源性脑卒中,心源性脑卒中的患者入院时神经功能损害更为严重,预后也更差。

近期一篇发表于《Stroke》的大型前瞻性病例对照研究ERICH旨在探讨使用SSRIs患者的ICH风险和结果。SSRIs的使用被分类为:不使用组、仅在ICH之前使用组、ICH之前和之后都使用组和仅在ICH之后使用组。

在临床中总结发现,心脏病引起脑卒中主要有两个途径:一是心脏自身的病变或心脏瓣膜、心室壁及心室腔内的血栓,进入血液循环,阻塞了脑部血管造成脑栓塞;二是由于严重的冠心病、心功能不全等,导致心脏输出量减少,脑灌注不足,脑部缺血,进而发生脑血栓。

最终研究队列包括2287例ICH和2895例对照患者。结果显示:在多变量分析中,ICH之前使用SSRIs的患者与ICH整体风险无关,ICH后使用SSRIs的患者与ICH后3个月时不利临床结局相关。

EVO真人视讯,建议40岁以上的成年人定期体检,尽早发现心脏病。已确诊的心脏病患者,应积极配合医生治疗,同时采用体育、饮食、药物及病因治疗等综合措施。部分房颤患者可以长期使用华法林或抗血小板药物治疗。

该研究的一些局限性在于无法确定ICH发作前后SSRIs暴露的时间、药物使用的规律性、实际服用剂量以及卒中后伴发抑郁等影响因素。

颈动脉系统疾病。研究发现,无症状的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中的发病风险呈现正相关。经检查后证实颈动脉狭窄程度为中至重度的无症状颈动脉狭窄患者,他们每年脑卒中风险为1%~3.4%。药物治疗可使无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中发病率降至1%以下。

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颈部血管超声检查能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围,是确诊颈动脉疾病的重要检查项目。

我发现:他汀类药物不增加卒中史患者的脑出血风险

建议定期体检,密切关注颈动脉系统疾病,同时养成健康的生活方式,坚持低盐、低脂、低热量的饮食习惯。患有无症状颈动脉狭窄的患者应积极配合治疗,稳定斑块,每年复查,必要时进行外科手术治疗。

他汀类药物作为肝脏合成胆固醇的限速酶———羟甲基戊二酰辅酶 A( HMG-CoA) 还原酶抑制剂,能降低血胆固醇水平,广泛应用于临床。作为卒中的一级和二级预防用药,他汀药物治疗显著降低了缺血性卒中的发生,但也有研究指出,在此同时也增加了出血性卒中的发生风险,可能与诱使脑动脉血管的淀粉样变性进程加速有关。

对于他汀类降脂药物能否应用于卒中患者学术界尚存在争议,进一步探讨既往卒中患者应用他汀类药物的疗效及安全性有重要意义。

近期《Stroke》发表了一篇大型队列研究,对丹麦的国家脑血管疾病注册人群根据年龄、性别、首次卒中类型等特征,将使用他汀类药物患者与不使用者进行1:5比例倾向得分匹配。

共纳入了2002年至2016年首次诊断卒中后开始使用他汀类药物治疗的所有患者55692例。

在长达10年的随访中,既往出血性卒中的他汀类药物使用者中发生了118例新的脑内出血,对应非使用者则为5.7%。既往缺血性卒中的药物使用者中发生了319例新的脑出血,对应未使用者为0.9%。

结果显示,既往患有脑出血的患者中,他汀类药物使用或非使用在复发性ICH的风险相类似。但在既往缺血性脑卒中的患者中,复发性ICH降低了66%。

但作者也指出,非他汀类药物使用者中的某些合并症倾向于比他汀类药物的使用者更普遍,无法排除因个体健康和适应证问题引起的混淆。

参考文献:

[1] Sawano M, Yuan Y, Kohsaka S, et al. Electrocardiographic ST-T Abnormities Are Associated With Stroke Risk in the REGARDS Study[J]. Stroke, 2020: STROKEAHA. 119.028069.

[2] Liu L, Fuller M, Behymer T P, et al. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Intracerebral Hemorrhage Risk and Outcome[J]. Stroke, 2020: STROKEAHA. 119.028406.

[3] Ribe A R, Vestergaard C H, Vestergaard M, et al. Statins and Risk of Intracerebral Hemorrhage in Individuals With a History of Stroke[J]. Stroke, 2020: STROKEAHA. 119.027301.

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